Prim dr. sc. IVAN BOJANIĆ, specijalist ortoped

EKSCENTRIČNE VJEŽBE U LIJEČENJU
SKAKAČKOG KOLJENA

Pojava boli u koljenu u sportski aktivnih osoba koja nastaje postupno i bez jasne traume vrlo je čest razlog posjete liječniku. Jedan od mogućih uzroka nastanka te boli jest i skakačko koljeno (engl. jumper’s knee). Iako je skakačko koljeno jedan od najčešćih sindroma prenaprezanja sustava za kretanje (engl. overuse injuries), ipak još uvijek nema usaglašenog stava kojim načinom treba liječiti bolesnika sa skakačkim koljenom tako da je nažalost skakačko koljeno katkad i uzrok prekida sportske karijere. Provođenje ekscentričnih vježbi pokazalo se tijekom posljednjih desetak godina kao vrlo uspješna metoda neoperacijskog liječenja skakačkog koljena. Osnovni cilj ekscentrične vježbe jest opiranje opterećenju i zadržavanje kontrole pokreta. Važno je istaknuti da se tijekom izvođenja ekscentrične vježbe čine vrlo polagane kretnje koje se provode i uz bolnost u koljenu te da se opterećenje povećava dodavanjem dodatnih težina, a ne povećanjem brzine izvođenja vježbe.

Evo i opisa ...

	Slika 1. Bolesnik stoji uspravno na kosoj platformi i to samo na nozi koja se liječi poradi skakačkog koljena, u ovome slučaju desnoj. Druga, „zdrava“ noga, u ovome slučaju lijeva, treba pritom biti u zraku i na nju se ne oslanja. Ruke su uvijek postavljene uz tijelo, a leđa su ravna.
	Slika 2. Vrlo polaganim spuštanjem valja doći u položaj u kojem natkoljenica i potkoljenica čine pravi kut. To spuštanje je ekscentrična faza vježbe te je od iznimne važnosti da se ta kretnja izvede vrlo polako, tj. da traje najmanje 4 do 5 sekundi.
	Slika 3. Nakon što se dođe u položaj u kojem natkoljenica i potkoljenica bolesne noge čine pravi kut valja spustiti zdravu nogu na podlogu tako da su u jednom trenutku obje noge na podlozi i da su pritom obje savijene u koljenu pod pravim kutom.
	Slika 4. U trenutku dok su obje noge na podlozi čitavu tjelesnu težinu valja prebaciti na zdravu, u ovome slučaju lijevu nogu, a nogu koja se liječi poradi skakačkog koljena valja odići s podloge.
	Slika 5. Potom se samo na zdravoj nozi podiže u uspravni položaj tako da je zdrava noga na kraju pokreta potpuno ispružena u koljenu. To se podizanje ne mora izvoditi polako.
	Slika 6. Ponovno se na podlogu spušta noga koja se liječi poradi skakačkog koljena, u ovome slučaju desna, te se na nju prebacuje čitava tjelesna težina i započinje nova ekscentrična vježba.

Više o skakačkom koljenu ...

Iako etiologija skakačkog koljena nije do kraja razjašnjena, ipak se danas smatra da je patogeneza ovog stanja najvjerovatnije degenerativne prirode, a ne upalne kako se ranije mislilo. Pojava skakačkog koljena povezana je s brojem treninga tjedno, tj. što je veći broj treninga tjedno veća je i prevalencija tog oštećenja. To je najbolje vidljivo iz rezultata istraživanja učestalosti skakačkog koljena u odbojkaša prema kojemu je incidencija u onih koji treniraju više od 4 puta tjedno 41,8%, u onih koji treniraju 4 puta tjedno 29,1%, odnosno samo 14,6% u onih koji treniraju 3 puta tjedno. Osim broja treninga tjedno, među drugim vanjskim čimbenicima koji povećavaju mogućnost nastanka skakačkog koljena ističe se i tvrda podloga za trening. Od čimbenika vezanih za sportaša koji doprinose nastanku skakačkog koljena u prvome se redu ističu nedovoljna fleksibilnost muskulature natkoljenice te neravnomjerna raspodjela mišićne snage kvadricepsa i hamstringsa. U toj skupini čimbenika istraživači još ističu i razliku u duljini nogu, loše usmjerenje ekstenzornog sustava koljena, potom angularne deformacije koljena, tj.O-noge (lat. genua vara) i X-noge (lat. genua valga) te prekomjernu tjelesnu težinu.

Kod koga se najčešće javlja skakačko koljeno?

Rezultati provedenih istraživanja o pojavljivanju skakačkog koljena pokazuju da se ono znatno češće javlja u aktivnih sportaša nego u skupini rekreativaca i to dva puta češće u muškaraca. Osim toga, naglašava se da razlike u pojavljivanju u skupini aktivnih sportaša ovise u prvom redu o sportskoj aktivnosti, ali i o broju i intenzitetu treninga i natjecanja sportaša. Budući da je broj i intenzitet treninga i natjecanja najveći u skupini vrhunskih sportaša ne čudi podatak da svaki peti vrhunski sportaš barem jednom tijekom svoje karijere ima simptome skakačkog koljena. Pojava simptoma skakačkog koljena najveća je u sportovima u kojima su učestali skokovi i trčanje, kao što su to primjerice odbojka, košarka, skok udalj i uvis te rukomet. Prevalencija skakačkog koljena najveća je u odbojkaša i iznosi čak 44%, dočim u košarkaša iznosi 32%. Naravno da skakačko koljeno nalazimo i u drugih sportaša pa tako i u nogometaša, a nastanku skakačkog koljena u nogometaša uz skokove i trčanje pridonose i udarci nogom (engl. kicking).

Kako prepoznati skakačko koljeno

Osnovni simptom jest bol u prednjem dijelu koljena, a ona je po svojim osobinama britka, oštra te može biti različitog intenziteta. Ta bol obično nastaje postupno bez povezanosti s uočljivom traumom. U početku se javlja samo poslije treninga ili natjecanja, a iščezava nakon kraćeg razdoblja potpunog odmora. Naposlijetku, bol postaje stalna te se pojavljuje prije, za vrijeme i dugo nakon sportske aktivnosti. Upravo stoga postoje podjele na stadije oboljenja prema progresiji kliničkih simptoma. Najkorištenija, a ujedno i najjednostavnija jest podjela na tri stadija prema kojoj je prvi stadij kada je bol prisutna samo nakon aktivnosti, dočim je u drugom stadiju bol prisutna na početku aktivnosti i nestaje nakon zagrijavanja da bi se ponovno javila pred kraj aktivnosti i još povećala nakon aktivnosti. Treći stadij karakterizira bol koja je stalna, tj. prisutna je i tijekom i nakon aktivnosti, ali u tom stadiju valja razlikovati dvije podskupine bolesnika s obzirom na mogućnost bavljenja sportom. Naime, jedna skupina bolesnika se može i nadalje baviti svojom sportskom aktivnošću i to najčešće na istoj razini, dočim se druga ne može uopće baviti sportom.

Kako liječiti skakačko koljeno

Od kada su Blazina i sur. 1973. godine uveli naziv „jumper’s knee“ opisani su različiti načini liječenja skakačkog koljena, ali usprkos tome još uvijek nema usaglašenog stava kojim načinom treba liječiti bolesnika sa skakačkim koljenom tako da je nažalost skakačko koljeno katkad i uzrok prekida sportske karijere. Tako su se primjerice prije dvadesetak godina za neoperacijsko liječenje uz prekid sportske aktivnosti koristili nesteroidni protuupalni lijekovi, vježbe istezanja muskulature natkoljenice, kao i terapijski ultrazvuk te laser od procedura fizikalne terapije. U liječenju su se tada primjenjivale i injekcije kortikosteroida kombiniranih s lokalnim anestetikom u mjesto najjačeg bola, tj. izravno u polazište patelarne sveze na vršku patele. No, zbog povećane sklonosti puknuću (lat. ruptura) patelarne sveze nakon primjene tih injekcija ta se primjena danas smatra nepoželjnom.

Danas se od procedura fizikalne terapije u najvećem broju slučajeva primjenjuje izvantjelesna terapija udarnim valom (engl. Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWL). Izvješćuje se i o dobrim rezultatima nakon primjene injekcija sa sklerozirajućim sredstvom Polidokanolom pod kontrolom ultrazvuka koje imaju za cilj smanjiti i/ili uništiti uočenu pojačanu novonastalu vaskularizaciju bolnog područja patelarne sveze. Valja napomenuti da te nove krvne žile prate i živčani završeci pa se uništenjem tih krvnih žila uništavaju i ti živčani završeci koji ih prate. Izvješćuje se i o dobrim rezultatima nakon primjene različitih pripravaka koji se injiciraju izravno u promijenjeno tkivo, a među njima su najbolji rezultati dobiveni primjenom injekcija plazme bogate trombocitima te primjenom injekcija autologne krvi.

Tijekom posljednjih desetak godina se kao vrlo uspješna metoda neoperacijskog liječenja skakačkog koljena pokazalo provođenje ekscentričkih vježbi. Za razliku od koncentričkih vježbi kod kojih se polazište i hvatište mišića približavaju kod ekscentričkih vježbi tijekom kontrakcije dolazi do produljivanja mišića, tj. polazište i hvatište mišića se udaljavaju. Važno je istaknuti da se tijekom izvođenja ekscentrične vježbe čine vrlo polagane kretnje koje se provode i uz bolnost u koljenu te da se opterećenje povećava dodavanjem dodatnih težina. Iako se ekscentrične vježbe mogu činiti na ravnoj površini, ipak se se bolji rezultati dobivaju ako se čine na kosoj podlozi. Upravo zato ih je najbolje činiti na platformi koja je izrađena tako da kut između plohe na kojoj se stoji i ravne površine poda iznosi 25˚. Iako su u literaturi opisani različiti protokoli izvođenja ekscentričnih vježbi u svrhu liječenja skakačkog koljena, ipak se može reći da su svi suglasni da program valja provoditi 12 tjedana te da svakako valja prekinuti sportsku aktivnost tijekom prvih 6 tjedana vježbanja. Tijekom tih prvih šest tjedana bolesniku se dozvoljava samo vožnja bicikla s malim opterećenjem ili pravocrtno rekreacijsko trčanje, a katkad u težim slučajevima niti to. Od osobite je važnosti naglasiti da bolesnik mora činiti i vježbe istezanja i to u prvome redu vježbe istezanja natkoljenične muskulature. Naravno da nakon provedenog programa od 12 tjedana valja i nadalje činiti ekscentrične vježbe u tzv. programu održavanja koji valja trajati između 6 i 12 mjeseci i to 2 puta dnevno 3 serije s 10 ponavljanja uz najveću težinu koju je bolesnik imao na kraju programa od 12 tjedana.

Tijekom izvođenja ekscentričnih vježbi može se osjetiti bolnost ili pak nelagoda u koljenu, ali ona ne smije biti tolika da onemogućuje izvođenje vježbi. Čitava težina tijela mora biti na nozi koja se liječi poradi skakačkog koljena i koja je postavljena na kosu podlogu, a koja je potpuno ispružena. Druga, „zdrava“ noga treba pritom biti u zraku i na nju se ne oslanja. Iz tog se položaja vrlo polako ide u čučanj i to do položaja u kojem natkoljenica i potkoljenica čine pravi kut. Od osobite je važnosti naglasiti da to spuštanje u čučanj treba trajati bar pet sekundi. Kada se dosegne taj položaj spušta se zdrava noga na podlogu i na nju se prenese sva težina tijela i „preko“ nje se vraća u početni položaj i to uobičajenom brzinom, tj. za taj dio vježbe nije od važnosti da se izvodi polako. Nakon toga se ponovno prebacuje težina tijela na „bolesnu“ nogu koja se postavlja na kosu plohu i može se ponoviti vježba. Savjetuje se činiti svakodnevno 3 serije po 10 ponavljanja i to dva puta dnevno tijekom prva dva tjedna liječenja. Čitav ciklus traje dvanaest tjedana, a nakon prva dva tjedna savjetuje se i nadalje provoditi vježbe dva puta dnevno, ali po 3 serije i to po 15 ponavljanja. Nakon četiri tjedna vježbanja može se i povećati opterećenje i to na način da se u ruksak koji osoba tijekom izvođenja vježbi ima na leđima stavlja težina (do 5 kg). Opterećenje se dodaje samo ako se osoba tijekom izvođenja vježbi ne žali na pojavu boli. Nakon „mikrociklusa“ od dva tjedna ponovno se može povećati opterećenje za još 5 kg za idući „mikrociklus“ od dva tjedna, ali isto tako to se opterećenje može i smanjiti ukoliko dolazi tijekom vježbi do ponovne pojave boli. Kirurško je liječenje skakačkog koljena obično posljednji čin, odnosno ono se primjenjuje kada se nije postiglo poboljšanje neoperacijskim načinom liječenja. Opisani su se brojni kirurški načini liječenja. Isprva su se zahvati činili samo otvorenom metodom, od bušenja zahvaćenog pola patele, preko resekcije neartikularnog dijela zahvaćenog pola patele do izrezivanja promijenjenog dijela patelarne sveze (engl. open patellar tenotomy). Danas se sve češće kirurško liječenje čini artroskopski, a zahvati koji se tako čine kao cilj mogu imati ili čišćenje patelarne sveze ili odstranjenje dijela vrška patele ili oboje.

Bahr i sur. su u svom istraživanju usporedili rezultate liječenja ekscentričnim vježbama s rezultatima kirurškog liječenja. Zaključak tog istraživanja jest da se uvijek mora pokušati s provođenjem programa ekscentričnih vježbi prije odluke o kirurškom liječenju jer postoji mogućnost da zbog dobrog ishoda liječenja ekscentričnim vježbama kirurško liječenje bude u potpunosti nepotrebno. Naime, randomizacijom su bolesnici koji se zbog bola više nisu mogli baviti sportskom aktivnošću na istoj razini grupirani u dvije skupine po 20. U skupini koja je bila kirurški liječena samo ih je 5 nakon godine dana praćenja bilo bez ikakvih simptoma, dok je njih dvanaest bilo bolje, ali su i nadalje imali blaže simptome skakačkog koljena. U skupini onih koji su provodili ekscentrične vježbe 15 ih je imalo poboljšanje među kojima ih je 7 bilo bez ikakvih simptoma nakon praćenja od godine dana. Preostalih pet bolesnika je tijekom praćenja poradi kontinuiranih smetnji podvrgnuto kirurškom liječenju.

Nakon liječenja ...

Za blaže slučajeve skakačkog koljena za povrat pune sportske aktivnosti potrebno je bar četiri mjeseca, dočim je za teže slučajeve potrebno i do godine dana. Nakon provedena kirurškog liječenja potrebna je osnovna rehabilitacija u trajanju od osam do dvanaest tjedana nakon čega se postupno započinje sa sportskom aktivnošću, dok se potpuni povrat očekuje za šest do osam mjeseci.