ŠTO JE KARCINOM PROSTATE?

Karcinom prostate najčešća je maligna bolest i drugi uzročnik smrti muškaraca u razvijenim zemljama te predstavlja jedan od vodećih zdravstvenih problema u muškaraca druge i treće životne dobi. Incidencija i smrtnost povećali su se tijekom nekoliko posljednjih desetljeća.
U SAD-u najčešće je dijagnosticirani karcinom s 33% udjela i predstavlja drugi uzrok smrti od malignih bolesti u muškoj populaciji . U Europskoj uniji karcinom prostate drugi je najčešće dijagnosticirani karcinom i također drugi uzročnik smrti od te bolesti. U Hrvatskoj je, kao i u Europskoj uniji, karcinom prostate drugi po učestalosti s 14% udjela i drugi uzročnik smrtnosti muške populacije oboljele od malignoma. Svake godine, više od jedne četvrtine dijagnosticiranih karcinoma u muškaraca čini karcinom prostate. Najučestaliji je u osmom desetljeću, a vrlo rijedak u muškaraca do 40. godine života. Upravo zbog toga predstavlja velik zdravstveno-socijalni problem u razvijenim zemljama svijeta koje imaju sve stariju populaciju, tako da u prosjeku svaki drugi muškarac iznad 70 godina života ima histološki nalaz karcinoma prostate.

1. Tko obolijeva od karcinoma prostate?

Od karcinoma prostate mogu oboljeti svi muškarci, uglavnom starije životne dobi. Velike su razlike među rasama (primjerice, između Japanaca 1:100 000 i američkih crnaca 250:100 000). Stope obolijevanja među Europljanima vrlo su slične. Bolest napreduje polako, pa se može izliječiti ako se otkrije u ranoj fazi.

2. Mogu li i druge bolesti oponašati simptome karcinoma prostate?

Mnoge druge bolesti u području vrata mokraćnoga mjehura mogu oponašati simptome karcinoma prostate. To su ponajprije simptomi donjega mokraćnog sustava (učestalo mokrenje, stanjen i isprekidan mlaz, noćno mokrenje itd.), koji su jednaki i kod benigne hiperplazije prostate (uvećane prostate) i kod karcinoma prostate, no i kod suženja mokraćne cijevi, kamenaca u mokraćnom mjehuru i u nizu drugih bolesti.
Kod uznapredovale bolesti s metastazama u kostima, kostobolja, često pripisivana degenerativnim promjenama na kralješnici, može biti prvi znak bolesti.

3. Koji su faktori rizika za razvoj karcinoma prostate ?

Faktori rizika razvoja kliničkog karcinoma prostate nisu dovoljno poznati, ali je ustanovljeno da je nasljednost jedan od najvažnijih faktora. Ako jedna osoba u prvom koljenu obitelji (otac, brat) ima karcinom prostate, faktor se rizika udvostručuje. Ako dvoje ili više članova obitelji u prvom koljenu boluje od karcinoma, rizik se povećava 5-11 puta. Stoga je važno nasljedno opterećene članove obitelji iznad 40. godine života redovito slati specijalistu urologu. Učestalost karcinoma prostate otkrivena obdukcijom približno je ista u raznim dijelovima svijeta. Međutim, učestalost klinički manifestne bolesti nije ista. Ona se jako razlikuje prema geografskom području. Visoka je u SAD i sjevernoj Europi, a niska u jugoistočnoj Aziji. Međutim, ako se japanski muškarci presele na Havaje, rizik od karcinoma prostate raste. Ako se presele dalje, npr. u Kaliforniju, taj rizik doseže onaj u američkih muškaraca. Ovo jasno ukazuje na postojanje egzogenih (vanjskih) faktora koji utječu na rizik progresije od tzv. latentnoga (koji se ne mora razviti u tzv. klinički manifestni oblik) do tzv. klinički manifestnoga karcinoma prostate. Ti su faktori još uvijek nepoznati, no smatra se da visok stupanj životinjske masti u hrani može utjecati na porast rizika stvaranja manifestnoga karcinoma prostate. Pretpostavlja se da nizak unos vitamina E također može imati određenu ulogu. Raspravlja se o utjecaju sunčevih zraka, koje mogu imati zaštitno djelovanje. Ključno je pitanje ima li dovoljno dokaza na temelju kojih bi se preporučile promjene u načinu življenja (smanjen unos životinjskih masti, povećan unos žitarica, voća, povrća i crvenoga vina) kako bi se taj rizik smanjio.

4. Kako liječnik može otkriti da bolujem od karcinoma prostate?

U vrijeme dijagnoze samo 50% oboljelih ima lokalizirani karcinom prostate. Kada govorimo o lokaliziran karcinomu prostate misli se na tumor ograničen na samu prostatu. Dijagnoza karcinoma prostate postavlja se histološkom analizom uzorka dobivenog biopsijom prostate. U procjeni stadija bolesti rabimo klinički pregled (digitorektalni – pregled prostate prstom kroz rektum), laboratorijske vrijednosti PSA te radiološke dijagnostičke postupke. Transrektalna ultrasonografija koja u visokom postotku može procijenti da li se rak proširio izvan prostae, a infuzijskom urografijom vidi se prodor karcinomski izmijenjene prostate u mokraćni mjehur te, eventualno, ušća mokraćovodnih cijevi. Scintigram kostiju, koji je indiciran u određene skupine bolesnika, pokazuje patološka nakupljanja radioaktivne tvari u kostima, odnosno metastatsku bolest proširenu na kosti. Unatoč moćnoj dijagnostici, za točan stadij bolesti u bolesnika koji ima rak prostate, a s vrijednostima PSA iznad 10 ng/ml, potrebno je učiniti zdjeličnu limfadenektomiju, bez koje se ne može potvrditi ili isključiti postojanje metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Ako u limfnim čvorovima nema tumora, a kliničkim pregledom tumor je ograničen na prostatu, scintigramom kostiju nije dokazana prisutnost bolesti u kostima, govorimo o karcinomu ograničenom na prostatu. Osim kliničkog stadija, za odabir bolesnika koji boluju od karcinoma prostate odlučujuću ulogu ima patohistološki nalaz koji govori o stupnju maligne promjenjenosti stanica. Skala po Gleasonu zbroju od 2 do 10 danas je prihvaćena metoda patohistološkog razlikovanja karcinoma prostate.

5. Kako na vrijeme prepoznati karcinom prostate?

Vrlo ugrožena skupina muškaraca jesu oni u kojih postoji obiteljska sklonost razvitku karcinoma. Njima valja preporučiti učestale preglede kod urologa već nakon 40. godine. Osim pregleda, neobično je koristan antigen PSA (engl. prostate-specific antigen, antigen specifičan za prostatu). Mjerenje razine PSA u serumu već je rutinska pretraga u dijagnostici i adenoma i karcinoma prostate. Nakon 50. godine života preporučuje se svim muškarcima određivanje PSA u serumu svake godine. Porast vrijednosti toga antigena tijekom vremena može vrlo rano ukazati na postojanje karcinoma. Tada bolesnika možemo liječiti u ranoj fazi bolesti, pa će i izlječenje biti vjerojatnije. Pri sumnji na karcinom pri digitorektalnom pregledu - pregled prostate prostom ili pak pri visokim ili učestalo povišenim vrijednostima PSA, biopsija prostate ključni je dijagnostički postupak. Iako je biopsija neugodna pretraga, ima malo komplikacija, pa je bolesnici ne bi smjeli izbjegavati. Rana dijagnoza uvelike povećava mogućnost radikalnog izlječenja, a to znači dulji i kvalitetniji život.

6. Koliko su testovi za otkrivanje karcinoma prostate pouzdani?

Normalne vrijednosti PSA kreću se između 0-4 ng/ml. Kod uzimanja krvi za PSA mi određujemo totalni PSA. Test je specifičan za karcinom prostate, ali isto tako može biti povišen kod nekih drugih bolesti i stanje kao npr. kod prostatitisa. PSA ima obilježje da raste s godinama i ovisan je o veličini prostate. U slučajevima kada nalazimo povišene vrijednosti PSA iznad 4 ng/ml, kod bolesnika kod kojega je postavljena sumnja na karcinom prostate digitorektalnim pregledom, ali i bez obzira na to, određujemo slobodni PSA, te na osnovi odnosa slobodnog (f) i totalnog (t), možemo dalje zaključivati o stanju pacijenta. Daljna sumnja na karcinom prostate može se postaviti ako je omjer f/t PSA ispod 18. Iz svega navedeno možemo zaključiti da su testovi za dijagnosticiranje relativno pouzdani, pogotovo kada ih međusobno spojimo.

7. Kako se liječi lokalizirani karcinom prostate?

Standardni način liječenja bolesnika s lokaliziranim karcinomom prostate jest radikalna prostatovezikulektomija. Danas se smatra da je radikalna prostatektomija pravi izbor liječenja, tim više što se radi o tzv. anatomskoj operaciji, gdje je u odabranih bolesnika moguće održati kontinenciju i potenciju. Postoje dva osnovna kirurška prilaza na prostatu i to retropubični i transperinejski pristup, ali i laparoskopski. Retropubični je pristup češće upotrebljavan. Kod njega je moguće simultano odstraniti limfne čvorove u koje se bolest širi, te tijekom operacije imati nalaz pozitivnih ili negativnih lokalnih limfnih čvorova. U bolesnika s transperinejskim pristupom limfadenektomiju je potrebno učiniti 2-3 tjedna prije planirane prostatektomije. Komplikacije radikalne prostatektomije danas su svedene na minimum. Najvažnije su inkontinencija i impotencija. U muškaraca s lokaliziranim karcinomom prostate i očekivanim trajanjem života 10 i više godina, potpuno odstranjenje bolesti cilj je liječenja. Petogodišnje preživljavanje nakon radikalne prostatektomije u bolesnika u kojih su vrijednosti PSA manje od 0,2 ng/ml kreće se od 70-87%, dok je desetogodišnje od 52-77%.

8. Kako se karcinom prostate može širiti?

Karcinom se prostate može širiti lokalnom invazijom, limfom odnosno krvlju proizvodeći metastaze. Kako kapsula prostate predstavlja značajnu barijeru širenju tumora, karcinom prostate se prvo širi centralno i kasnije probija kapsulu prostate, te se širi kroz tkivo odakle karcinomske stanice mogu obuhvatiti, te začepiti vrat mjehura i mokraćovode. Opstrukcija mokraćne cijevi uzrokovana karcinomom prostate događa se do u oko 35% bolesnika. Proširenje karcinoma prostate sa zahvaćanjem rektuma nije uobičajeno. U bolesnika s karcinomom prostate često je metastaziranje u limfne čvorove. Do metastaza u limfne čvorove dolazi češće u bolesnika s opsežnim primarnim tumorom, nediferenciranim tumorom, te kod invazije sjemenih mjehurića. Najčešće metastaze koje nastaju prijenosom krvnim žilama (krvnom strujom) su koštane metastaze, uglavnom u zdjelicu i kralješke, a zbivaju se do u 90% bolesnika, te mogu biti uzrok teških bolova i patoloških fraktura. Posljedični kolaps kralježaka može dovesti do kompresije leđne moždine. Ponekad mogu biti zahvaćeni pluća i jetra. Središnji živčani sustav zahvaćen je obično kasnije, nakon koštanih metastaza.

9. Da li je moguće živjeti s karcinomom prostate?

S karcinomom prostate život je moguć. Ako se radi o ograničenom karcinomu prostate na samu prostatu bez bolesti izvan prostate i negativnom patohistološkom nalazu limfnih čvorova, izliječenje radikalnom operacijom je gotovo 100%. Kod uznapredovale bolesti mogućnosti liječenja su: antiandrogena terapija - blokada testosterona, orhidektomija. Danas je opcije kod bolesnika kod kojih je hormonalna terapija nedjelotvorna da se primjeni kemoterapija. Preživljenje bolesnika ovisi o uznapredovalosti bolesti, o diferencijaciji karcinoma (Gleasone score), odgovoru na terapiju i dobi. S karcinomom prostate u principu se može živjeti dugo s izuzetkom bolesnika s izrazito malignim, loše diferenciranim karcinomom prostate – visokog maligniteta, Gleasone score 8,9,10.